Neurofibromatose
SCHWANNOMAS - São os principais tumores do sistema nervoso periférico (nervos e raízes).
Origem: em células de Schwann. São benignos, incidem na meia idade, mais comumente na 5a década. Denominações antigas, ainda utilizadas, são neurinoma e neurilemoma.
Localização. Os schwannomas de raízes (mais comuns que os de nervos) têm grande preferência pelas raízes sensitivas. No crânio, ocorrem praticamente apenas no nervo vestíbulo-coclear (VIIIº par) e, muito mais raramente, na raíz sensitiva do trigêmeo. No canal espinal, schwannomas são freqüentes, como os meningiomas, sempre em raízes sensitivas (dorsais).
Em nervos, os schwannomas ocorrem em troncos maiores, na face flexora dos membros, próximos ao cotovelo, punho e joelho e no mediastino posterior.
Macroscopicamente, os schwannomas são arredondados, sólidos, bem delimitados e, como os meningiomas, crescem lentamente, comprimindo, nunca invadindo o cérebro ou a medula.
Os schwannomas do VIIIº par (nervo estato-acústico ou vestíbulo-coclear) localizam-se no ângulo ponto-cerebelar (isto é, na junção entre a ponte, o bulbo e o hemisfério cerebelar) e deslocam o tronco e o cerebelo formando uma depressão. A maioria destes schwannomas originam-se a nível do meato auditivo interno (osso temporal). A dilatação deste orifício é um sinal radiológico precoce do tumor.
Os schwannomas espinais são intradurais e extramedulares. Às vezes formam tumores em ampulheta, crescendo dentro e fora do canal espinal através de um foramen intervertebral.
Microscopicamente, schwannomas são constituídos por células fusiformes, com núcleos em forma de charuto, dispostas compactamente em feixes de várias direções. Em corte longitudinal por um feixe, os núcleos de células vizinhas podem dispor-se lado a lado, formando paliçadas que se repetem de espaço em espaço. Faixas anucleadas entre as paliçadas, conhecidas como corpos de Verocay, são constituídas apenas por prolongamentos celulares.
Ausência de axônios. Schwannomas crescem sem infiltrar o nervo de origem, que fica na periferia do tumor. Assim, não há axônios em schwannomas (comparar com os neurofibromas, abaixo).
Multiplicidade. Schwannomas em não portadores de neurofibromatose do tipo 2 são quase sempre únicos, seja em raíz, seja em nervo. Na neurofibromatose do tipo 2 são comuns schwannomas múltiplos de raízes cranianas e espinais, nervos periféricos e simpáticos, isolados ou em continuidade com os neurofibromas plexiformes (ver abaixo). A ocorrência de schwannoma bilateral nos nervos acústicos é um critério diagnóstico absoluto para neurofibromatose do tipo 2.
Malignização. Schwannomas originados em raízes são sempre benignos. Os de nervos podem, raramente, malignar-se (ou ser malignos desde o início), mais freqüentemente em casos de neurofibromatose.
Clínica. Schwannomas do acústico causam surdez progressiva, tonturas, vertigens, perda de equilíbrio, ataxia e dor retroauricular. Pode haver paresia facial, disfonia e disfagia, relacionadas à compressão de nervos próximos. Os sintomas duram meses ou anos. Hipertensão intracraniana e hidrocefalia, por compressão do IVº ventrículo, são tardias. Nos schwannomas espinais há dor radicular, compressão medular (paraplegia, anestesia abaixo do nível do tumor) e bloqueio liquórico, com hiperproteinorraquia lombar.
O tratamento é cirúrgico. Nos casos espinais a extirpação é geralmente curativa. Nos do acústico, a dificuldade e a mortalidade aumentam com o tamanho do tumor. A principal complicação é o infarto da ponte por lesão da A. cerebelar anterior inferior. Quando não é possível remoção total, o tumor recidiva e o prognóstico piora. Não há resposta à radioterapia, já que o tumor cresce muito lentamente. Outro risco cirúrgico é a lesão do nervo facial, que ocorre em 1/2 a 2/3 dos casos.
NEUROFIBROMAS
Como os schwannomas, originam-se em células de Schwann. São tumores de nervos periféricos e autonômicos, habitualmente múltiplos, e fazem parte do quadro da neurofibromatose do tipo 1 (abaixo). Neurofibromas solitários são raros.
Macroscopicamente, os neurofibromas (ao contrário dos schwannomas) tendem a ser mal delimitados e não encapsulados. O exemplo extremo é o neurofibroma plexiforme que, em vez de formar nódulo ou massa, espessa difusamente um segmento de nervo e suas ramificações (daí o termo plexiforme). Os neurofibromas de pele são nódulos moles, pedunculados ou sésseis, geralmente múltiplos, com diâmetro de 0,5 a vários cm., cobertos por epiderme.
Microscopicamente, os neurofibromas são constituídos por todos os elementos do nervo: células de Schwann (que predominam), fibroblastos e axônios. As células são caracteristicamente onduladas, e dispostas de forma frouxa e mais ou menos paralela em estroma mixóide com fibras colágenas. A textura espaçada das células diferencia os neurofibromas dos schwannomas, onde feixes compactos são a regra. Nos neurofibromas, os axônios do nervo que originou o tumor estão presentes entre as células neoplásicas (ao contrário dos schwannomas). A malignização de neurofibromas é rara.
NEUROFIBROMATOSES, tipos 1 e 2.
São doenças autossômicas dominantes comuns, com certa superposição dos sinais e sintomas, mas geneticamente distintas. Atipo 1 era antigamente chamada de neurofibromatose de von Recklinghausen e a tipo 2 de neurofibromatose acústica.
Neurofibromatose do tipo 1
A neurofibromatose do tipo 1 é comum (cerca de 1 em cada 3000 indivíduos). Em metade dos casos há história compatível com herança autossômica dominante. A outra metade parece decorrer de mutação nova, uma das mais freqüentes na espécie humana. O gene foi localizado no braço maior do cromossomo 17 e codifica uma proteína chamada neurofibromina. Esta regula a atividade de uma proteína do grupo ras, que controla crescimento celular. Há desde formas frustas a graves.
As feições clínicas principais da neurofibromatose do tipo 1 são:
neurofibromas múltiplos, situados em qualquer região do corpo. Podem ser cutâneos, subcutâneos (ambos podem ser pedunculados) e plexiformes (formados por múltiplos ramos nervosos espessados e tortuosos). Cerca de 5% dos pacientes com neurofibromatose do tipo 1 sofrem malignização de neurofibromas plexiformes grandes, situados em troncos nervosos do pescoço ou extremidades.
lesões pigmentadas da pele, chamadas de manchas café-com-leite. Quando o paciente tem 6 ou mais máculas com diâmetro maior que 1,5 cm., o diagnóstico de neurofibromatose do tipo 1 é provável. (Lembrar que os melanócitos, como as células de Schwann, são originados da crista neural).
hamartomas pigmentados da íris, chamados nódulos de Lisch (presentes em 94% dos pacientes após idade de 6 anos). São assintomáticos, mas ajudam no diagnóstico.
A neurofibromatose do tipo 1 também se acompanha de várias anomalias ósseas e maior tendência a tumores como meningiomas,astrocitomas pilocíticos de nervo óptico, feocromocitomas, tumor de Wilms, rabdomiossarcoma e leucemia mielóide crônica.Neurofibromatose do tipo 2
A neurofibromatose do tipo 2 é associada a outro gene, situado no cromossomo 22, que também codifica uma proteína (merlina) reguladora do crescimento celular. A incidência é bem menor que a do tipo 1 (1 em 40.000 ou 50.000 indivíduos).
Clínica. Pacientes com neurofibromatose do tipo 2 desenvolvem uma série de tumores, principalmente:
schwannomas bilaterais do nervo acústico, meningiomas múltiplos gliomas, particularmente ependimomas.
Pode haver manchas café-com-leite, mas não nódulos de Lisch.
